임시카드 발급 신청서

Application for a Temporary Entrance Card

구 분

 □신규(New)  □분실 또는 훼손(Lost or Damage)  □기간연장(Extension for a period)  

소속부서명

Department

소속부서장

Department Head

                        (인)

 ※학과 지도교수 싸인 불인정함

사 용 기 간

Usage Period

  20       .         .        .   ~    20      .         .        .   까지

성 명(Name)

직 급(Position)

※외부인은 기재하지 아니함

사번/학번

ID Number

          

연락처

Contact

원내전화(Phone) :

휴대전화(Cellular phone) :

신 청 사 유

Reasons for Applying

출 입 시 설

Usage facilities

발신부서 담당자

A person in charge in

 a department

           (인)

               (Signature)

전화번호

Contact No.

     년(Year)

 월(Month)

 일(Day)

신청자(Applicant):

(인)(Signature)

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■ 은행/계좌번호/수령자 기재(Fill in  the bank name, account number, and recipient)  

발급 카드번호

(Issued Card No.)

은  행

(Bank Name)

계좌번호

(Account No.)

수령자(예금주)

Recipient(Account holder)

■ 개인정보 수집·이용내역(Consent to Collect and Use Personal Information)

항  목

수집목적

보유기간

소속부서명, 부서장, 성명, 직급, 사번(학번), 

연락처(원내전화, 휴대전화), 발신부서 

담당자, 전화번호, 은행, 계좌번호, 수령자

임시카드 발급

임시카드 발급 입력 

및 대여료 환급 후 파기

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 임시카드 발급에 

제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

(Agree)

미동의

(Disagree)

20   년(Year)      월(Month)      일(Day)

  이름(Name)                         (인)(Signature)

광주과학기술원 귀하